Per una visione ‘illuminata’ sulla nostra sanità – su dove indirizzare gli sforzi e le risorse – il supporto dei numeri, la fotografia non solo del reale, ma anche di quello che sarà il futuro della nostra popolazione è la ‘base’ da cui partire per ogni valutazione.
E sono i numeri di questa fotografia di riferimento, quindi, ad aprire la due giorni di attività in presenza, che chiude la settimana di lavori, di confronto e di incontri di Digital Health Summit 2023, dopo tre giornate di attività in streaming. Numeri – per alcuni aspetti anche allarmanti – che guidano lungo l’arco di tutta la prima giornata in presenza le riflessioni di amministrazioni, analisti ed esperti delle aziende sanitarie impegnati a fare il punto su attività svolte,utilizzo dei fondi Pnrr, indirizzi del digitale nella sanità sulla base delle autonomie organizzative locali.
Li riprendiamo velocemente nell’analisi Sda Bocconi su basi Istat. A partire da un dato certo e cioè che la sfida per la sanità, sulla base del DM 77, non è una sfida che potremo fronteggiare con risorse crescenti, al contrario. E le necessità trasformative vedono, proprio per questo, i responsabili dei sistemi informativi giocare un ruolo crescente. In Italia muoiono ogni anni 700mila persone, ma i nati sono solo 400mila. 150mila italiani lasciano il Paese mentre arrivano ogni anno circa 300mila immigrati: esportiamo competenze. Gli italiani sono meno di 60 milioni con sempre più anziani. Siamo anche il Paese con la più bassa natalità al mondo (1,2 figli per donna, mentre la stabilità potremmo averla solo con una media di 2,2 figli) ma anche quello con la sesta speranza di longevità a livello globale.
I pensionati sono poi il doppio dei bambini (14 milioni vs. 7 milioni). E i ventenni di oggi sono la metà di quelli di venti anni fa. Contiamo 37 milioni di italiani attivi, ma solo il 60% di essi lavora ed il 20% dei ragazzi tra i 20 ed i 35 anni né studia né lavora. Nel 2050 con lo stesso tasso di occupazione il saldo tra lavoratori attivi e pensionati sarebbe praticamente 1:1. Insostenibile da ogni punto di vista.
Non ci sono soluzioni consolatorie e soprattutto sono numeri insostenibili anche per il servizio sanitario nazionale: cresce il numero di anziani, ma diminuiscono le risorse per il Servizio Sanitario Nazionale che strutturalmente avrà più bisogni da soddisfare ma non avrà le risorse per farlo. Per gli anziani, soprattutto, ed i cronici, la frequenza del ricorso al Pronto Soccorso è sempre più alta, e non vi sono all’orizzonte nel breve servizi alternativi.
La sfida, anche per il digitale è quindi altissima: si tratta da una parte di sperimentare, accompagnare i processi di innovazione locale, ma anche programmare lo sviluppo delle competenze, accelerare i piani della sanità sul territorio. I malati cronici consumano il 75% delle risorse Ssn e “il perimetro del gioco – riprendiamo lo spunto del professor Francesco Longo – Associato di Scienze e Politiche Sociali presso l’Università Bocconi – è fare sanità al 6% del Pil nel Paese più anziano al mondo” mentre si prescrive per il doppio di quelle che sono le disponibilità e il Pnrr più che offrire risorse in più consente in verità solo di riallocare in modo migliore quelle già disponibili.
Tre sono le scommesse che chiamano a rapporto la politica, i dirigenti ed i direttori delle unità sanitarie sul territorio: nuovi modelli di servizio, nuovi modelli clinici e nuove logiche di knowledge transfer. Si tratta quindi anche di sperimentare, accompagnare i processi di innovazione locale, fare bench-learning, programmare sviluppo delle competenze ed immaginare un orizzonte di crescita progressiva sui 5 anni.
Esperienze di innovazione digitale
Le esperienze di innovazione digitale (a partire dalle piattaforme di presa in carico e dell’esperienza delle centrali operative territoriali, Cot) sono quindi tra i temi centrali della giornata. Non mancano famiglie progettuali importanti: interoperabilità del dato (ancora prevalentemente tecnologica, poco semantica, sintattica e ancora meno organizzativa); progetti infrastrutturali (sicurezza, Soc e reti); un healthcare data strategy che però si rivela disorganica all’interno dei processi; il tema digital therapeutic ed infine il Fascicolo Sanitario Elettronico 2.0 su cui per fortuna tante regioni si sono già mosse – ma sono anche tante le realtà che lo utilizzano solo in modo parziale, con azioni che non assolvono tutto il richiesto mandatorio.
Concretamente il dato resta non integrato e si parla ancora pochissimo di “data platform”.
Lo stesso approccio digitale – rivelano le testimonianze dei direttori delle sanità regionali e locali – deve fare i conti con la difformità di scelte all’interno delle medesime regioni e tra le regioni per cui sul territorio si registrano passi avanti sensibili ma su direzioni diverse; alcune regioni si sono mosse prima ad indirizzare le case di comunità, altre le centrali operative territoriali ma “innovare – come sottolinea Annicchiarico, direttore regionale sanità veneto – significa prima di tutto organizzare e per questo serve anche un significativo impegno di change management“. E la sfida per il digitale è e sarà prima di tutto una sfida di governance. Serve quindi capire bene che tipo di sanità digitale si vuole realmente realizzare.
Diversi sono, infatti, i percorsi intrapresi. Interessanti alcune delle testimonianze in proposito. A partire per esempio da quella della Regione Toscana, messo a fuoco da Luisa Cattaneo, direttore Area Progetti e Standard, Dipartimento Tecnologie Informatiche, Estar. “Il modello di relazione adottato tra Cot, aziende e medicina generale, ed il percorso sulla scorta del DM77 e del Pnrr, hanno fatto i conti con un passato in cui, pur con un altro nome, esistevano già strutture funzionanti (Acot), per questo si parla anche di un tema di ‘migrazione'” – spiega Cattaneo. Interoperabilità e privacy sono di fatto gli altri due temi chiave.
La regione ha adottato una strategia di gestione centralizzata del software, già pre-Pnrr – puntando su anagrafe, Cup regionale, Cartella Sert etc. unificati – ha scelto di confermarla anche con il Pnrr, ed ora lavora ad una serie di miglioramenti infrastrutturali per le reti e la cybersicurezza, mentre a livello di sanità digitale punta sui servizi di telemedicina correlati al progetto Cot, ma anche a migliorare i sistemi di accettazione in autonomia (Cup) per i cittadini mentre “si vuole replicare un modello di trasversalità che ha funzionato, dando comunque spazio alle esigenze delle singole aziende sanitarie e rimodernizzare tutto il sistema informativo sul territorio anche con un progetto di cartella clinica unica regionale”. Per quanto riguarda lo specifico obiettivo di integrazione Acot-Cot “mentre una Acot gestisce la transizione ospedale-territorio, le Cot gestiscono molteplici transizioni”, e la prima fase del progetto lavorerà quindi proprio sull’evoluzione delle Acot che approderanno su una nuova piattaforma tecnologica. Per giugno 2024 è previsto il collaudo del software Cot e intanto partirà tutta l’evoluzione territoriale del software per la sanità che coinvolgerà anche la formazione di oltre 15mila persone (entro giugno 2025). Per le Cot sono stati istituiti un comitato direttivo regionale, gruppi di lavoro, si è lavorato su workflow, processi, percorsi organizzazione. “Con il tema Dpo centrale, così come quello dell’interoperabilità e della reale possibilità di lavorare con i dati attraverso un software unico sempre al centor”. Ora la regione si è attivata anche sull’innesto dei servizi nuovi come quello di telemedicina e sugli acquisti dei device per le Cot e per la telemedicina stessa.
Sulla presa in carico e la gestione del paziente si incentra invece l’intervento di Beatrice Delfrate, direttore Servizio Sistemi Informativi e privacy Regione Friuli Venezia Giulia: “Organizzazione e percorsi sono stati ben indirizzati, insieme ad Azienda Zero ed attraverso i referenti delle aziende sanitarie che hanno definito un modello preciso di presa in carico territoriale. Oggi operano tre aziende sanitarie territoriali e due Irccs con gli stessi strumenti informatici”. Frutto di una gestione centralizzata che nasce oltre venti anni fa.
Un articolato sistema gestionale regionale che serve anche un’anagrafe regionale unica, integrato, anche se con le tecnologie disponibili già negli anni passati. La cartella dei distretti che evolverà in relazione all’implementazione delle Cot è innovativa e del tutto integrata con i sistemi digitali informativi regionali, ed è mobile-first.
Specifica Delfrate: “Gestire il cambiamento è la parte più difficile, serve condividere procedure e processi subito con le persone che poi utilizzeranno gli strumenti”. Sfida attuale riconosciuta: “la convergenza tra l’Anagrafe Unica Regionale e quella Nazionale, per una reale condivisione delle informazioni e la capacità di vedere la Cot anche come sistema di gestione delle informazioni per indirizzare al meglio la cura delle persone. Servirà che le informazioni cliniche siano inserite una volta sola, attraverso piattaforme di integrazione e veicolate quindi agli attori che devono utilizzarle”.
E’ ancora un tema di “governance” anche lo spunto di Lorenzo Gubian, direttore generale di Aria, che mette a fuoco il Sistema di Gestione Digitale del Territorio (Sgdt) di Regione Lombardia. “Il governo ed il controllo della domanda e dell’offerta dei servizi socio-sanitari in tempo reale sono il primo obiettivo, insieme all’omogeneità delle modalità operative per cittadini ed operatori sanitari, ed alla collaborazione professionale tra gli operatori, la semplificazione e l’accelerazione dei servizi di telemedicina”. Il Sistema di Gestione Digitale del Territorio serve quindi a gestire i percorsi di cura; come sistema unico convoglia su un unico sistema molti dati e si ripromette ovviamente di risolvere il problema della gestione della privacy che è sì “anche un problema di configurazione ma è un problema strutturato da non sottovalutare”.
Il progetto è in fase di realizzazione con Engineering. Affronta sia la presa in carico della conoscenza dei bisogni del cittadino così come il match tra il piano di assistenza e la sua esecuzione. La standardizzazione dei processi su una scala ampia come quella per la popolazione lombarda è ovviamente sfidante e deve evolvere “fino ad abbracciare l’assistenza domiciliare integrata ed assicurare l’interoperabilità dei dati tra i vari organismi”.
Si tratta di ecosistemi di servizi che impattano su sistemi di costo, logistiche e organizzazione di professionalità articolate e differenti. Per cui mantenere i servizi sul territorio diventa una vera e propria sfida. “Una sfida che per Bergamo è iniziata già nel 2016 – spiega Antonio Fumagalli, Cio di Asst di Bergamo – con l’obiettivo di integrare un’azienda socio-sanitaria davvero all’interno del territorio a partire dall’infrastruttura ospedaliera”. Bergamo ha operato in modo concreto nell’attivazione di diversi servizi prima e post-covid, di fatto declinando sul campo le strategie ben evidenziate nelle altre testimonianze, fino all’esperienza innovativa per disporre di un sistema efficiente di Digital Pathology indirizzato anche con le risorse del Pnrr. Oggi, inoltre, Bergamo dispone di 6 case di comunità di cui 4 già attive ed in parte funzionanti, mentre la nuova Cot sarà attivata entro fine anno e prenderà nel medesimo contesto di una delle case di comunità. Bergamo già utilizza la parte attiva del sistema Sgdt lombardo, in attesa dell’attivazione anche dei nuovi moduli per indirizzare i nuovi servizi, per esempio quello relativo alla telemedicina.
Si allaccia l’esperienza di Claudia Curci, dirigente Uoc Sistemi e Tecnologie Informatiche e di Comunicazione della Asl Roma 1. “Cot, visite specialistiche, attività socio assistenziali, telemedicina, Cdc, perdono di significato se si perde di vista il paziente – esordisce Curci – ed è indispensabile portare la sanità sul territorio vicino a chi la deve utilizzare. Questo è possibile solo abilitando ed attivando la collaborazione tra le ‘centrali’ e gli operatori, l’interoperabilità non solo di dati e sistemi di comunicazione, ma anche una sorta di interoperabilità di processo. Per questo ci siamo adoperati anche attraverso l’implementazione di sistemi di ticketing e di servizi digitali utilizzati anche per gli obiettivi di Crm“. Tre quindi i punti chiave: “Presa in carico dei pazienti, strumenti di collaboration tra centrali e operatori, e change management”.
Tra i progetti che meritano di essere segnalati all’interno di questi disegni c’è Salute a Casa, segnalato anche da Agenas, che prevede l’utilizzo del sistema informatico da parte degli operatori di distretto per la gestione del percorso di salute del paziente e del relativo monitoraggio. Cambia il concetto del medico singolo che segue il paziente affiancato dal concetto di “team di comunità”. Ed è un lavoro di team anche quello sotteso all’idea del progetto Cot Interconnessioni che consiste nell’interconnessione tra tutti i distretti dell’azienda sanitaria, tra i distretti e la componente ospedaliera, con la possibilità di far comunicare in modo agile le aziende tra loro.
Lavori in corso…
L’approccio delle diverse regioni evidenzia, anche nelle intenzioni “evolutive”, ancora tante – ed in alcuni casi marcate – differenze di approccio, ma soprattutto l’utilizzo di terminologie peculiari e di processi eterogenei; certo le une e gli altri eredità del passato con cui ora è necessario fare i conti. Ci si chiede se ‘questa’ sanità del futuro possa davvero diventare una sanità ‘nazionale’ dal punto di vista della gestione di dati e risorse disponibili. E anche quanta certezza vi sia di traguardare i progetti su cui ci stiamo impegnando che allo stato attuale sembrano portare ad un’ulteriore frammentazione dello scenario a tutto svantaggio dell’utenza “fragile”. Una domanda che al momento non può avere altra risposta se non quella di puntare in modo serio su governance e change management, intesi anche come capacità di prendere decisioni coraggiose e scomode, che davvero siano concetti comprensiva delle diverse iniziative. Che tra le richieste condivise tra tutti gli attori.
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